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Inscriptions session d’été 2018

                                                           Les lundis (4, 11, 18 juin, 9, 16, 23, 30 juillet et 6, 13, 20 août 2018) 

 

 

o 19h00 à 19h45 : Hip-Hop (7-10 ans)           100$

o 19h45 à 21h15 : Jazz avancé / Lyrique  (15 ans et +)     160$

 

 

Nom de l’enfant:  _____________________ Prénom de l’enfant : ______________________

 

Langue :   ______________  Date de naissance (jour/mois/année) : ____________________

 

Adresse : _____________________________________________________________________

 

Ville : ______________  Code postal : ______________

 

Téléphone : (Maison) _____________  (Travail) _____________  (Urgence) _____________

 

Nombre d’années antérieures de danse : ______ ans   Courriel : ________________________

 

No. d’assurance maladie : ____________________________

 

          Veuillez encercler

 Hip-Hop (100$)                                             Jazz avancé et lyrique (160$)

 

                                                 GRAND TOTAL  :                             $       Payé : comptant  o    chèque  o

 

 

 

Nom du parent ou tuteur : ___________________________________________

                      (Caractère d’imprimerie)

 

Signature : ________________________________

 

Date : _____  _____  _____

    (J)   (M)   (A)         

 

Anick Robitaille

Directrice

819-360-5239 dansepirouette@sympatico.ca

www.dansepirouette.com